YAYASAN AL-AMANAH SAMARINDA
Bekerjasama Dengan
YAYASAN PESANTREN ISLAM AL–AZHAR
KB-TK ISLAM AL-AZHAR 46 SAMARINDA
Jl.Manunggal No.21 Loa Bakung Sungai Kunjang Telp: 0541271777
FORMULIR PENERIMAAN MURID
KB/TK ISLAM AL AZHAR 46 SAMARINDA
Tahun Pelajaran : 2025/2026
No : Form
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Murid : Rumina Marzia Imani
2. Nama Panggilan : Rumina
3. Tempat Lahir : Samarinda
4. Tanggal Lahir : 2020-04-17
5. Agama : Islam
6. Alamat : Loa bakung. Jalan jakarta Amuntai VI no 6
7. Anak Ke : 2
8. Jumlah Saudara Kandung : 1
9. Jumlah Saudara Angkat : 2
10. Jumlah Saudara Tiri : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Indonesia
12. Bakat khusus dan prestasi yang dimiliki pada bidang : Menggambar
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Jalan : Loa bakung Jalan jakarta Amuntai VI
2. Nomor Rumah : 06
3. RT : 21
4. RW : -
5. Nama Dusun : -
6. Nama Kelurahan / Desa : Loa bakung
7. Kecamatan : Sungai Kunjang
8. Kode Pos : 1
9. Telepon Rumah : -
10. Jarak tempat tinggal ke Sekolah : Kurang Dari 500 m
11. Waktu Tempuh : 5 Menit - 10 Menit
12. Tempat Tinggal : Dengan Orang Tua
13. Ke Sekolah dengan : Kendaraan Pribadi
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : 23
2. Tinggi Badan : 105cm
3. Golongan Darah : O
4. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA (bagi murid pindahan)
1. Sekolah Asal : -
2. Alamat Sekolah Asal : -
3. Alasan Pindah : -
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Orang Tua
a. Nama Ayah : Roni Putra, S.IP
b. Nama Ibu : Iriani Puspita Fauzi, Amd. Keb
c. Alamat tempat tinggal : Loa Bakung, Jalan Jakarta Amuntai VI no 6
d. Nomor Telepon Ayah : 08115533388
e. Nomor Telepon Ibu : 08115544515
f. Tempat / Tanggal lahir Ayah : Samarinda, 14 September 1988
g. Tempat / Tanggal lahir Ibu : Samarinda, 3 Desember 1992
h. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
i. Besar Penghasilan Ayah : 8.000.000
j. Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
k. Besar Penghasilan Ibu : 3.000.000
l. Pendidikan Ayah : S1 Sederajat
m. Pendidikan Ibu : D3 Sederajat
n. Kewarganegaraan Ayah : Indonesia
o. Kewarganegaraan Ibu : Indonesia
2. Wali
a. Nama Wali : Roni Putra
b. Jenis Kelamin : Laki - Laki
c. Alamat tempat tinggal Wali : Loa bakung jalan jakarta amuntai 6 no 6
d. Nomor Telepon : 08115533388
e. Tempat / Tanggal lahir : Samarinda , 14 September 1988
f. Nomor Induk Kependudukan : 6472031409880001
g. Pekerjaan : Wirausaha
h. Besar Penghasilan Wali : 8.000.000
i. Penidikan Tertinggi : 8.000.000
j. Kewarganegaraan : 8.000.000
F. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG, TERMASUK YANG BERSANGKUTAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Kelas berapa / Sekolah dimana
Keterangan
1
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
2
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
3
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
4
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
5
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
6
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
Samarinda, March 11, 2026
Orang Tua / Wali Murid
( Roni Putra, S.IP )
CATATAN :
1. Formulir ini segera dikembalikan ke TU Sekolah.
2. Formulir ini diisi lengkap.
3. Formulir ini harus dilampirkan dengan :
a. Foto 3 x 4 = 1 Lembar.
b. Fotocopy Akte Kelahiran.
c. Fotocopy Kartu Keluarga.
Beranda
Profile
Sambutan
Visi & Misi
Guru
Ekskul
Fasilitas
Artikel
Hasil PPDB
Informasi
Konfirmasi Pembayaran
Pengumuman
Agenda
Prestasi
Kontak
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
Hubungi kami di nomor
(0541) 271 777
Kirim email ke kami
tkia46smd@gmail.com
Kirim form pertanyaan melalui WhatsApp
Tutup
Username
Katakunci
Remember Me
Masuk
Lost your password?
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
