YAYASAN AL-AMANAH SAMARINDA
Bekerjasama Dengan
YAYASAN PESANTREN ISLAM AL–AZHAR
KB-TK ISLAM AL-AZHAR 46 SAMARINDA
Jl.Manunggal No.21 Loa Bakung Sungai Kunjang Telp: 0541271777
FORMULIR PENERIMAAN MURID
KB/TK ISLAM AL AZHAR 46 SAMARINDA
Tahun Pelajaran : 2025/2026
No : Form
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Murid : Asheeqa Fayola Xaviera
2. Nama Panggilan : Asheeqa
3. Tempat Lahir : Sukoharjo
4. Tanggal Lahir : 2021-08-25
5. Agama : Islam
6. Alamat : Grasak RT 004/ RW 007, Desa Cangkol, Kec. Mojolaban, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah
7. Anak Ke : 1
8. Jumlah Saudara Kandung : 1
9. Jumlah Saudara Angkat : 1
10. Jumlah Saudara Tiri : 0
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Indonesia
12. Bakat khusus dan prestasi yang dimiliki pada bidang : -
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Jalan : Perum Korpri Jalan Jakarta
2. Nomor Rumah : Blok CF 1B
3. RT : 70
4. RW : -
5. Nama Dusun : -
6. Nama Kelurahan / Desa : Loa Bakung
7. Kecamatan : Sungai Kunjang
8. Kode Pos : 1
9. Telepon Rumah : 085702414286
10. Jarak tempat tinggal ke Sekolah : Array
11. Waktu Tempuh : 0
12. Tempat Tinggal : Dengan Orang Tua
13. Ke Sekolah dengan : Kendaraan Pribadi
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : 14
2. Tinggi Badan : 98
3. Golongan Darah : -
4. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA (bagi murid pindahan)
1. Sekolah Asal : -
2. Alamat Sekolah Asal : -
3. Alasan Pindah : -
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Orang Tua
a. Nama Ayah : Ian Karunia Perkasa,S.T.,M.T
b. Nama Ibu : Wahyu Widyaningsih,S.T
c. Alamat tempat tinggal : Grasak RT 004/ RW 007, Desa Cangkol, Kec. Mojolaban, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah
d. Nomor Telepon Ayah : 08995945545
e. Nomor Telepon Ibu : 085702414286
f. Tempat / Tanggal lahir Ayah : Grobogan, 25 April 1995
g. Tempat / Tanggal lahir Ibu : Sukoharjo, 23 Juni 1996
h. Pekerjaan Ayah : Dosen ASN
i. Besar Penghasilan Ayah : 2.900.000
j. Pekerjaan Ibu : Wiraswata
k. Besar Penghasilan Ibu : 3.500.000
l. Pendidikan Ayah : S2 Sederajat
m. Pendidikan Ibu : S1 Sederajat
n. Kewarganegaraan Ayah : Indonesia
o. Kewarganegaraan Ibu : Indonesia
2. Wali
a. Nama Wali : -
b. Jenis Kelamin : -
c. Alamat tempat tinggal Wali : -
d. Nomor Telepon : -
e. Tempat / Tanggal lahir : -
f. Nomor Induk Kependudukan : -
g. Pekerjaan : -
h. Besar Penghasilan Wali : -
i. Penidikan Tertinggi : -
j. Kewarganegaraan : -
F. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG, TERMASUK YANG BERSANGKUTAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Kelas berapa / Sekolah dimana
Keterangan
1
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
2
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
3
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
4
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
5
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
6
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
Samarinda, January 14, 2026
Orang Tua / Wali Murid
( Ian Karunia Perkasa,S.T.,M.T )
CATATAN :
1. Formulir ini segera dikembalikan ke TU Sekolah.
2. Formulir ini diisi lengkap.
3. Formulir ini harus dilampirkan dengan :
a. Foto 3 x 4 = 1 Lembar.
b. Fotocopy Akte Kelahiran.
c. Fotocopy Kartu Keluarga.
Beranda
Profile
Sambutan
Visi & Misi
Guru
Ekskul
Fasilitas
Artikel
Hasil PPDB
Informasi
Konfirmasi Pembayaran
Pengumuman
Agenda
Prestasi
Kontak
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
Hubungi kami di nomor
(0541) 271 777
Kirim email ke kami
tkia46smd@gmail.com
Kirim form pertanyaan melalui WhatsApp
Tutup
Username
Katakunci
Remember Me
Masuk
Lost your password?
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
