YAYASAN AL-AMANAH SAMARINDA
Bekerjasama Dengan
YAYASAN PESANTREN ISLAM AL–AZHAR
KB-TK ISLAM AL-AZHAR 46 SAMARINDA
Jl.Manunggal No.21 Loa Bakung Sungai Kunjang Telp: 0541271777
FORMULIR PENERIMAAN MURID
KB/TK ISLAM AL AZHAR 46 SAMARINDA
Tahun Pelajaran : 2025/2026
No : Form
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Murid : RIZWI KHOIRINA CAHYANI
2. Nama Panggilan : RIZWI
3. Tempat Lahir : KUTAI TIMUR
4. Tanggal Lahir : 2020-11-25
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl M said gg damai Blok B
7. Anak Ke : 3
8. Jumlah Saudara Kandung : 2
9. Jumlah Saudara Angkat : 3
10. Jumlah Saudara Tiri : -
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa indonesia
12. Bakat khusus dan prestasi yang dimiliki pada bidang : -
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Jalan : Jl M said gg damai blok B
2. Nomor Rumah : 08
3. RT : 29
4. RW : -
5. Nama Dusun : -
6. Nama Kelurahan / Desa : Lok Bahu
7. Kecamatan : Sungai kunjang
8. Kode Pos : 2
9. Telepon Rumah : -
10. Jarak tempat tinggal ke Sekolah : 1 KM - 3 KM
11. Waktu Tempuh : 10 Menit - 30 Menit
12. Tempat Tinggal : Dengan Orang Tua
13. Ke Sekolah dengan : Kendaraan Pribadi
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : 16,2 kg
2. Tinggi Badan : 115 cm
3. Golongan Darah : O
4. Penyakit yang pernah diderita : -
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA (bagi murid pindahan)
1. Sekolah Asal : -
2. Alamat Sekolah Asal : -
3. Alasan Pindah : -
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Orang Tua
a. Nama Ayah : MUHAMMAD FAJRIN
b. Nama Ibu : RIANA SAVITRI
c. Alamat tempat tinggal : Jl m said gg damai Blok B no 8
d. Nomor Telepon Ayah : 085133366691
e. Nomor Telepon Ibu : 085750422274
f. Tempat / Tanggal lahir Ayah : Samarinda 29 september 1991
g. Tempat / Tanggal lahir Ibu : Telaga 24 Januari 1993
h. Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
i. Besar Penghasilan Ayah : 5 juta
j. Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
k. Besar Penghasilan Ibu : -
l. Pendidikan Ayah : D3 Sederajat
m. Pendidikan Ibu : D3 Sederajat
n. Kewarganegaraan Ayah : INDONESIA
o. Kewarganegaraan Ibu : INDONESIA
2. Wali
a. Nama Wali : -
b. Jenis Kelamin : -
c. Alamat tempat tinggal Wali : -
d. Nomor Telepon : -
e. Tempat / Tanggal lahir : -
f. Nomor Induk Kependudukan : -
g. Pekerjaan : -
h. Besar Penghasilan Wali : -
i. Penidikan Tertinggi : -
j. Kewarganegaraan : -
F. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG, TERMASUK YANG BERSANGKUTAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Kelas berapa / Sekolah dimana
Keterangan
1
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
2
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
3
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
4
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
5
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
6
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
Samarinda, January 14, 2026
Orang Tua / Wali Murid
( MUHAMMAD FAJRIN )
CATATAN :
1. Formulir ini segera dikembalikan ke TU Sekolah.
2. Formulir ini diisi lengkap.
3. Formulir ini harus dilampirkan dengan :
a. Foto 3 x 4 = 1 Lembar.
b. Fotocopy Akte Kelahiran.
c. Fotocopy Kartu Keluarga.
Beranda
Profile
Sambutan
Visi & Misi
Guru
Ekskul
Fasilitas
Artikel
Hasil PPDB
Informasi
Konfirmasi Pembayaran
Pengumuman
Agenda
Prestasi
Kontak
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
Hubungi kami di nomor
(0541) 271 777
Kirim email ke kami
tkia46smd@gmail.com
Kirim form pertanyaan melalui WhatsApp
Tutup
Username
Katakunci
Remember Me
Masuk
Lost your password?
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
