PPDB Page – TK Al Azhar 46 Samarinda

Resgistrasi Calon Peserta Didik Baru

Jenis Pendaftaran *

Status Sekolah *

Hanya Untuk siswa pindahan

A. Keterangan Pribadi

NISN

Isi 10 Digit NISN (jika mempunyai , kosongkan jika tidak ada )

Nama Lengkap Calon Murid *

Nama Panggilan *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Bulan-tanggal-Tahun

Agama *

Islam

Alamat Rumah *

sesuai KK

Anak Ke *

Jumlah Saudara Kandung *

Jumlah Saudara Angkat *

tulis 0 jika tidak ada

Jumlah Saudara Tiri *

tulis 0 jika tidak ada

Bahasa Sehari-hari di Rumah *

Bakat Khusus dan Prestasi Yang Dimiliki Pada bidang : *

Pas Foto Terbaru 3 x 4 *

Maximum file size: 1 MB

Jika lainnya tulis nama narahubung

C. Keterangan Kesehatan

Berat Badan *

Tinggi Badan *

Golongan Darah *

Penyakit yang pernah di derita *

tulis tidak ada jika tidak mempunyai penyakit

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA (bagi murid pindahan)

Sekolah Asal

kosongkan jika bukan murid pindahan

Alamat Sekolah Asal

Alasan Pindah

E. Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah *

Sesuai KTP

Nama Ibu *

Sesuai KTP

Alamat Tinggal *

Sesuai KTP

No Telp / HP / WA Ayah *

No Telp / HP / WA Ibu *

Tempat / Tanggal Lahir Ayah *

Tempat / Tanggal Lahir Ibu *

pekerjaan ayah *

Besar Penghasilan Ayah *

pekerjaan IBU *

Besar Penghasilan Ibu *

Pendidikan Ayah *

Pendidikan Ibu *

Kewarganegaraan Ayah *

Kewarganegaraan Ibu *

Wali

Isikan (-) Jika orang tua kandung adalah walinya

Nama Wali