YAYASAN AL-AMANAH SAMARINDA
Bekerjasama Dengan
YAYASAN PESANTREN ISLAM AL–AZHAR
KB-TK ISLAM AL-AZHAR 46 SAMARINDA
Jl.Manunggal No.21 Loa Bakung Sungai Kunjang Telp: 0541271777
FORMULIR PENERIMAAN MURID
KB/TK ISLAM AL AZHAR 46 SAMARINDA
Tahun Pelajaran : 2025/2026
No : Form
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap Calon Murid : Afsheen Emilia Rean
2. Nama Panggilan : Emi / Afsheen
3. Tempat Lahir : Samarinda
4. Tanggal Lahir : 2021-04-11
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Swadaya No.19 RT.22 Loa Bakung, Sungai Kunjang, Samarinda
7. Anak Ke : 1
8. Jumlah Saudara Kandung : 0
9. Jumlah Saudara Angkat : 1
10. Jumlah Saudara Tiri : 0
11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Bahasa Indonesia / Bahasa Inggris
12. Bakat khusus dan prestasi yang dimiliki pada bidang : Bahasa Inggris
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Jalan : Jl. Swadaya
2. Nomor Rumah : 19
3. RT : 22
4. RW : -
5. Nama Dusun : -
6. Nama Kelurahan / Desa : Loa Bakung
7. Kecamatan : Sungai Kunjang
8. Kode Pos : 0
9. Telepon Rumah : -
10. Jarak tempat tinggal ke Sekolah : Kurang Dari 500 m
11. Waktu Tempuh : 5 Menit - 10 Menit
12. Tempat Tinggal : Dengan Orang Tua
13. Ke Sekolah dengan : Antar Jemput
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : 32 kg
2. Tinggi Badan : 112 cm
3. Golongan Darah : BELUM TAHU
4. Penyakit yang pernah diderita : Step dan Asma
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA (bagi murid pindahan)
1. Sekolah Asal : -
2. Alamat Sekolah Asal : -
3. Alasan Pindah : -
E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Orang Tua
a. Nama Ayah : Rendhi Dwi Prasetyo
b. Nama Ibu : Nuranita Puspa Dewi
c. Alamat tempat tinggal : Jl. Swadaya No.19 RT.22 Loa Bakung, Sungai Kunjang, Samarinda
d. Nomor Telepon Ayah : 085250239295
e. Nomor Telepon Ibu : 085250714671
f. Tempat / Tanggal lahir Ayah : Samarinda, 28 April 1988
g. Tempat / Tanggal lahir Ibu : Sangatta, 01 Januari 1989
h. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
i. Besar Penghasilan Ayah : 3.000.000
j. Pekerjaan Ibu : PNS/TNI/POLRI
k. Besar Penghasilan Ibu : 12.000.000
l. Pendidikan Ayah : D3 Sederajat
m. Pendidikan Ibu : S1 Sederajat
n. Kewarganegaraan Ayah : Indonesia
o. Kewarganegaraan Ibu : Indonesia
2. Wali
a. Nama Wali : Rendhi Dwi Prasetyo
b. Jenis Kelamin : Laki - Laki
c. Alamat tempat tinggal Wali : Jl. Swadaya No.19 RT.22 Loa Bakung, Sungai Kunjang, Samarinda
d. Nomor Telepon : 085250239295
e. Tempat / Tanggal lahir : Samarinda, 28 April 1988
f. Nomor Induk Kependudukan : 6472062804880001
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Besar Penghasilan Wali : 3.000.000
i. Penidikan Tertinggi : 3.000.000
j. Kewarganegaraan : 3.000.000
F. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG, TERMASUK YANG BERSANGKUTAN
No
Nama
Jenis Kelamin
Kelas berapa / Sekolah dimana
Keterangan
1
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
2
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
3
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
4
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
5
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
6
……………………………
……………………..
Kelas ……… di …………………………….
…………………
Samarinda, March 4, 2026
Orang Tua / Wali Murid
( Rendhi Dwi Prasetyo )
CATATAN :
1. Formulir ini segera dikembalikan ke TU Sekolah.
2. Formulir ini diisi lengkap.
3. Formulir ini harus dilampirkan dengan :
a. Foto 3 x 4 = 1 Lembar.
b. Fotocopy Akte Kelahiran.
c. Fotocopy Kartu Keluarga.
Beranda
Profile
Sambutan
Visi & Misi
Guru
Ekskul
Fasilitas
Artikel
Hasil PPDB
Informasi
Konfirmasi Pembayaran
Pengumuman
Agenda
Prestasi
Kontak
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
Hubungi kami di nomor
(0541) 271 777
Kirim email ke kami
tkia46smd@gmail.com
Kirim form pertanyaan melalui WhatsApp
Tutup
Username
Katakunci
Remember Me
Masuk
Lost your password?
Download App Web Sekolah
Nikmati Cara Mudah dan Menyenangkan Ketika Membaca Buku, Update Informasi Sekolah Hanya Dalam Genggaman
